发病机制
发病机制：牙周组织与牙髓组织之间存在着以下的交通途径：
1.侧支根管 有人观察发现27.4%的牙根有根管侧支，以根尖1/3处最多，占总牙数的17%。故在深牙周袋到达近根尖1/3时，牙髓受影响的机会就大大增加。另外，在多根牙的根分叉区也有20%～60%的牙有侧支(或称副根管)，有时同一个牙龈可有多个根管侧支。有人报道，在狗的磨牙造成人工牙髓炎，牙髓中的感染可通过髓室底处的副根管扩散到根分叉区，显微镜下看到与副根管开口处相应的牙周膜内有炎症细胞浸润及牙槽骨吸收。
2.牙本质小管 正常的牙根表面有牙骨质覆盖，其通透性较低，但约有10%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露。此外，牙颈部的牙骨质通常很薄，仅15～60μm，很容易被刮除或被硬牙刷磨除，使下方的牙本质暴露。牙本质小管贯通牙本质的全层，细菌的毒性产物、药物及染料等均可双向渗透而互相影响。
3.根尖孔 是牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔互相通连，而感染和炎症也易交互扩散。
临床表现
临床表现：
1.牙髓病引起牙周病变 生活的牙髓即使有炎症也不引起明显的牙周破坏，可能仅引起根尖区牙周膜增宽或局限的阴影。死髓牙的细菌产物可通过根尖孔或侧支根管引起逆行性牙周炎或
根分叉病变。
(1)较常见的类型是急性发作的根尖周感染形成脓肿时，脓液常沿阻力较小的途径排出：可沿牙周膜间隙向龈沟(袋)排脓，迅速形成窄而深达根尖的牙周袋；脓液也可由根尖周组织穿通牙槽骨达到骨膜下，再沿骨膜向龈沟排出。此型的特点是在短期内形成深牙周袋排脓；有牙髓、根尖病引起的急性炎症，而邻牙并无牙周病。若患牙能及时进行牙髓治疗，除去感染源，则牙周袋能很快愈合，因为它只是1个排脓通道。但若根尖周病未得到治疗而反复发作，则牙周排脓处有牙龈上皮向根方增殖形成袋上皮，并有菌斑长入龈下，则牙周病变成立，表现为深牙周袋，溢脓，牙槽骨吸收，牙齿松动，X线表现为根尖区阴影与牙槽骨的吸收相连通。典型的病变自根尖区向牙槽嵴顶处逐渐变窄，呈“烧瓶形”。临床见到有牙髓病变或有修复体的牙齿，若有根分叉区阴影，而其他部位无明显牙周病变者，也应考虑牙髓源性病变的可能性。
(2)牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病也不少见：如根管壁则穿、髓室或根封入烈性药(砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等)，均可通过根分叉区或根侧壁的侧支根管伤及牙周组织。
根管治疗后的牙齿，有的可发生
牙根纵裂，平均发生在根管治疗后3.25年。还有不少发生于生活牙齿的
牙根纵裂，均可伴发局限的深牙周袋和牙槽骨吸收，早期可能仅在X线片上显示根侧牙周膜增宽。患牙可反复发生
牙周脓肿。
本类型的共同特点是：①牙髓无活力，或活力异常；②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙；③与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。
2.牙周病变引起牙髓病变
(1)逆行性牙髓炎：深牙周袋内的细菌、毒素通过侧支根管和根尖孔进入牙髓、先引起根尖区的牙髓充血和发炎，以后局限性的
慢性牙髓炎急性发作，表现为典型的
急性牙髓炎，或由于咬时牙齿过度松动而产生的根尖区损伤，也可造成逆行性牙髓炎。这类患牙一般有深达根尖区的牙周袋或严重的
牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上。
(2)牙髓活力降低、退行性变、
牙髓坏死：①长期存在的牙周病变、袋内的毒素、病理性牙骨质对牙髓造成慢性、小量的刺激。轻者引起修复性牙本质的产生，重者或刺激的累及可引起牙髓炎症、变性、纤维化、钙化甚至坏死。据报道，牙周炎症程度越重的病牙，牙髓炎症的百分率越高。因牙周炎拔除的无
龋牙齿中，64%的牙髓有炎症或坏死。临床表现有活力降低的牙齿，80%有牙髓的炎症或坏死，这些牙齿可能一时尚未表现出牙髓症状，但实际已发生病变。②牙周治疗对牙髓也可有一定的影响。根面刮治和平整时，将牙根表面牙骨质刮去使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药，如复方碘液、碘酚、构缘酸等可通过牙本质小管和侧支根管刺激牙髓。牙周深部的手术创伤导致牙髓的血供断绝，牙髓因缺损营养而发生退行性变。
3.牙周病变和牙髓病变并存 指二者发生于同一个牙齿，各自为独立病变。当病变发展到严重阶段时，二者可互相融合和影响。它的临床特点是龈组织广泛红肿，牙周袋深而溢脓，根尖区黏膜可能有瘘管。患牙也多有深龈或
牙折等牙体疾病，或有充填体及修复体。常存在咬创伤。X线片检查，根尖部位有暗影，牙颈部亦有典型的牙槽骨吸收的表现，且破坏区常彼此联通。
治疗
治疗：在治疗牙周牙髓联合病变时，首先要确定牙周和牙髓病变的程度和彼此间的关系，是原发于牙周感染，还是牙周与牙髓同时存在着独立发展的病变。然后采用双管齐下的治疗方法，以消除病因。只要牙周破坏不太严重，牙齿不是太松动，就应立足于保存患牙。
1.由牙髓病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已坏死或大部分坏死，应尽早进行牙髓治疗。病程短者，单纯进行牙髓治疗后，牙周病变即可完全愈合。如果合并有孤立的根分叉病变(没有牙周袋)可进行简单的洁刮治。如果病程长久已有牙周破坏，可先进行彻底的牙髓治疗，观察数月后，如果牙周的病变不能完全恢复，再做牙周治疗。应注意对此种患牙的牙髓治疗务求彻底消除感染源，最好能做根管治疗。本型的预后较好，根尖和牙周病变常能愈合。
2.由边缘性牙周炎通过根尖孔、侧支根管逆行感染牙髓，这种情况牙周治疗是必须的，牙髓则需根据其活力情况确定是否需治疗，如果牙髓尚有活力，则牙周先进行基础治疗，消除袋内感染，必要时行牙周翻瓣手术和调
，以待牙周病变愈合，如牙根暴露，根面敏感可适当脱敏，上塞治剂安抚镇痛牙髓。但对一些病程长，袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经牙周治疗而效果不佳者，应用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。对牙周袋较深而牙髓活力迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。如果牙齿没有活力，牙髓治疗必须进行。
3.逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如牙周病变已十分严重，不易彻底控制炎症，或患牙过于松动则可直接拔牙止痛。如能保留则进行牙髓治疗，先缓解患牙的疼痛，同时开始牙周病一系列治疗。如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起牙髓炎，且此根牙槽骨破坏严重，患牙稳固，则可在根管治疗和牙周炎症控制后，行截根术式半切术，保留患牙。同时配合修复治疗。
4.牙髓和牙周病变同时存在，应在拔髓和根管内封药后，立即开始常规的牙周治疗，消除袋内感染，必要时在根管治疗完成后行翻瓣术和调
，如病变较重则拔除。
总之，应尽量查清病源，以确定治疗的主次。在不能确定的情况下，死髓牙先做牙髓治疗，配合一般的牙周治疗；有深牙周袋的患牙应纵向观察牙髓活力的改变情况，活髓牙则先做系统的牙周治疗和调
，若疗效不佳或牙髓活力迟钝则行牙髓治疗。
